Contexto social

Nivel mundial

 

Mobirise

Gráfico 1: Tasas de nacimientos prematuros a nivel mundial en 2014
De las 6.3 millones muertes estimadas de niños menores de cinco años en 2013, las complicaciones del nacimiento prematuro representaron casi 1.1 millones de muertes. [2]
https://www.unicef.org/Dia_Mundial_del_Nacimiento_Prematuro_CdP_Conjunto.pdf 

El gráfico 1 manifiesta la situación del nacimiento a nivel mundial, se ha evidenciado un aumento en las cifras de partos pre términos en los últimos años, alcanzando un tasa de 10.6% en el 2014. Sin embargo, existe una marcada diferencia entre las regiones con altos ingresos y aquellas con sistemas de salud precarios. 
“Si bien muchos bebés prematuros sobreviven en países de ingresos altos, en los países de ingresos bajos y medianos la falta de una atención neonatal adecuada pone en riesgo la vida de muchos bebés prematuros.” (OMS) [1]

Nivel nacional

A nivel nacional, La proporción de prematuros fallecidos con respecto al total de defunciones neonatales notificadas se mantiene en 68% entre el 2015 y 2019, sin embargo, al interior de los departamentos existe variación de esta proporción.

La primera causa de defunción neonatal es la relacionada a prematuridad-inmaturidad 30%. 
La proporción de defunciones neonatales en el grupo de fallecidos con edad inferior a 32 semanas de gestación muestra un incremento en el tiempo, principalmente en los prematuros muy extremos, es decir con edades inferiores a 28 semanas. Las defunciones en el prematuro moderado a tardío, no se redujeron de manera importante. 
Del porcentaje de muerte por peso se puede concluir que en los últimos años la incidencia de muerte pretérminos de extremo bajo y muy bajo peso han ido aumentando mientras que los que son bajo peso se mantiene relativamente constante. 

 Tabla 2: PORCENTAJE DE NACIDOS VIVOS CON EDAD GESTACIONAL MENOR A 37 SEMANAS

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar.
De los 480,483 nacimientos registrados en el año 2017, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), la prematuridad representó el 22.8%.[4]
A nivel nacional, La proporción de prematuros fallecidos con respecto al total de defunciones neonatales notificadas se mantiene en 68% entre el 2015 y 2019, sin embargo, al interior de los departamentos existe variación de esta proporción 
De los 480,483 nacimientos registrados en el año 2017, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), la prematuridad representó el 22.8%. [5]
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2018/ppr/Indicadores_de_Resultados_de_los_Programas_Presupuestales_ENDES_Primer_Semestre_2018.pdf 
 

Mobirise


De los 480,483 nacimientos registrados en el año 2017, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), la prematuridad representó el 22.8%.[4] 
A nivel nacional, La proporción de prematuros fallecidos con respecto al total de defunciones neonatales notificadas se mantiene en 68% entre el 2015 y 2019, sin embargo, al interior de los departamentos existe variación de esta proporción 

De los 480,483 nacimientos registrados en el año 2017, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), la prematuridad representó el 22.8%. [5] 
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2018/ppr/Indicadores_de_Resultados_de_los_Programas_Presupuestales_ENDES_Primer_Semestre_2018.pdf 

Nacer en tiempos de covid-19

Actualmente, los recién nacidos y madres se enfrentan no solo al de por sí complicado proceso de parto sino también que este se de en tiempos de pandemia. Según UNICEF, se esperan alrededor de 116 millones de nacimientos en los nueve meses posteriores al reconocimiento de la pandemia. El temor de las madres por llevar su parto en un establecimiento de salud o de realizarse los chequeos prenatales adecuados debido a un posible contagio puede llevar a un aumento de posibles complicaciones y defunciones neonatales. 
“Los países en los que se estima que tendrá lugar el mayor número de nacimientos nueve meses después de la declaración de la pandemia son: India (20,1 millones), China (13,5 millones), Nigeria (6,4 millones), Pakistán (5 millones) e Indonesia (4 millones). La mayoría de estos países contaban con tasas elevadas de mortalidad neonatal incluso antes de la pandemia, y es posible que esos niveles aumenten debido a la COVID-19.” (Comunicado de prensa UNICEF,2020). 
Por otro lado, el cambio que implica el confinamiento obligatorio en la vida diaria de una gestante que labore puede ser positivo ya que una de las causas de partos prematuros es el estrés laboral así como descuidos en la higiene. Un ejemplo de esto se registró en Dinamarca, donde el mismo autor señala que las premisas mencionadas anteriormente podrían estar relacionadas al descenso de la tasa de nacimiento pretérmino en dicho país. 

Contexto económico 
Mobirise

Image Description

En EE. UU una revisión del Instituto de Medicina (IOM) de 2007 estimó que la carga económica social asociada con la prematuridad en los EE. UU. fue de al menos $ 26,2 mil millones anuales en dólares de 2005, o $ 51,600 por niño nacido prematuro. [6] 
Otro estudio realizado entre 2008-2016, señala que el gasto promedio de 6 meses para bebés prematuros fue $ 76,153 y divide los costos dependiendo de la edad gestacional. 

El anterior gráfico muestra que los gastos promedio para los bebés extremadamente inmaduros menores a 26 semanas) fueron altos pero aun así menores al gasto que representa los bebés clasificados como prematuros moderados (33 a 34 semanas) y tardíos (35 a 36 semanas) debido a que las dos últimas categorías poseen un mayor número de recién nacidos en dichos estratos de edad. 

También:

El artículo Premature birth The financial impact on business publicado por March of Dimes, como parte de su programa educativo de bienestar en línea ‘’Healthy Babies, Healthy Business’’, destacó el efecto económico del nacimiento pretérmino en las distintas empresas de Estados Unidos.

Impacto en las empresas

  • Afecta a casi el 11 por ciento de los bebés cubiertos por planes médicos de empleadores
  • Coloca una carga multimillonaria en las compañías, ya que más de $12,000 millones de dólares en costos de salud en exceso se facturan a los empleadores
  • Representa para las compañías individuales miles de dólares en ausencias y productividad perdida.

Costos asociados con el cuidado de un bebé prematuro

  • Los costos de atención médica para bebés prematuros/de bajo peso al nacer pagados por los empleadores son 12 veces más altos que para los bebés nacidos sin complicaciones.
  • Cada bebé prematuro/de bajo peso le cuesta a los empleadores otros $49,760 dólares en costos de atención médica neonatal. Cuando se añaden los costos de atención materna, los empleadores y sus empleados pagan $58,917 dólares más cuando el bebé nace prematuro.
  • Como 1 de cada 9 bebés nace prematuramente, los empleadores gastan más en ese bebé prematuro que en los otros ocho bebés juntos. [9]

En el presupuesto aprobado para el año 2020, se puso a disposición del ministerio de salud hasta ciento cincuenta millones de soles para reposición y adquisición de nuevo equipo médico en los ámbitos de salud materna neonatal, programa articulado nutricional, etc. Así como la reposición y adquisición de nuevo equipo médico orientado al cuidado del recién nacido con complicaciones y recién nacidos que requieren de Unidad de Cuidado Intensivos Neonatales. 
Este 2020, la ministra en una visita en el congreso Latinoamericano de salud, se mencionó sobre qué otros costos se deberían tomar en cuenta, como parálisis cerebral, desórdenes en desarrollo, comportamiento y emoción y bajo coeficiente intelectual. 
Un estudio realizado en Reino Unido enfocado principalmente en partos prematuros tardíos y moderados.Se encontró que los costos medios hasta los 24 meses son de 12 000 libras esterlinas para niños moderadamente prematuros y de 5823 libras esterlinas para niños prematuros tardíos, la diferencia es considerable comparado con los niños nacidos términos que es de 2056 libras. 
Un estudio en holanda publicó costos unitarios (en euros): 

1

Madre:por dia 

Sala: 391
Cuidado médico:594
UCI:1895
2

Niño:por dia 

Pabellón 391
Cuidado médico 594
UCI neonatal: 1647 
3

También costos de procedimientos:

Parto vaginal: 1199
Sección de cesárea: 2115
Placenta de extracción manual 179 

En el 2019, el sector salud contó con un presupuesto de 20 647 millones de soles, el 9% se usó para compras de medicina y equipos médicos como incubadoras. Equipos médicos como incubadoras u otros equipos para tratar a pacientes y hacer exámenes diversos. A la fecha el Gobierno central solo ha ejecutado el 50% de este presupuesto y los gobiernos regionales el 45%.
Según datos de la Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) el presupuesto inicial para atender la salud materno neonatal era de 1,817 millones 316 mil soles y luego se incrementó a 2 mil 426 millones 34 mil 228 soles. 

Descripción del problema
Diagrama de Ishikawa

Mapa de empatía
Mapa de usuario de la madre

Los recién nacidos prematuros, debido a la inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sentidos, tienen una capacidad limitada de adaptación al medio; es decir, los factores ambientales a los que están expuestos estos pacientes constituyen un aspecto decisivo en su evolución a largo plazo. La prematuridad es la mayor causa de las defunciones neonatales en estos últimos años. ¿Y cuál sería el sector más afectado? Según la encuesta Demográfica y de Salud Familiar (2013-2018)[7], podemos notar que Lima Metropolitana es donde hay más nacidos vivos en el Perú, siguiéndole el resto de la Costa. El sector rural es víctima de inequidad ante el gobierno; por lo que aunque contaran con excelente tecnología, no podrían costearla. Además las comunidades cuentan con pocos o inexistentes centros de salud, por lo que las madres la tienen difícil para realizar sus controles en el embarazo. Por lo que se refiere a la localización de las unidades de salud, alrededor de 90% de hospitales e institutos de salud del MINSA se ubican en zonas urbanas, 7% en zonas urbanas marginales y 3% en zonas rurales. En las zonas rurales, la infraestructura de servicios de salud consiste básicamente en centros y puestos de salud que brindan atención primaria. [8] Una meta de nuestro sistema de salud es la adecuada distribución de recursos humanos, aunque exista el servicio rural y urbano marginal en salud hay 4,7 agentes de RHS cada 1000 habitantes y aún menor es el número de especialistas en neonatología y rubros afines. Es preocupante que, en promedio, 12 de cada 100 prematuros nazcan vivos en este sector que representa aproximadamente el 21% de la población nacional. En este diagrama de Ishikawa presentaremos un análisis de las causas del problema escogido y las causas de estas de una manera sintetizada, con el fin de identificar más fácilmente soluciones.
 

En este mapa de empatía hemos tratado de integrar todos los posibles problemas relacionados a la madre que pudieran concluir con un parto pretérmino. Es importante saber qué es lo que ella percibe de la situación en la cual se encuentra, por lo que hemos contestado a las preguntas de percepción mostradas en el mapa. Gracias a este mapa nosotros podemos conocer a quién va dirigido una posible solución, así como también el fondo y la definicion del verdadero problema. 
¿Qué piensa y siente? 
La madre se siente sola y no tiene apoyo familiar de repente porque ha quedado embarazada a los 18 años y no ha sido planificado. Esto podría contraer estrés en la madre al no recibir apoyo. Además, cree que no son necesarios los controles porque ella puede llevar bien el embarazo o simplemente que no es prioridad, por lo que podria hacerlo otro dia. 
¿Qué ve? 
En el hospital que ella acude, las pruebas de laboratorio que se le ha informado que tiene que hacerlo, les parecen muy caros. Además, el ambiente del lugar no le causa una suficiente confianza por parte de los médicos para poder llevar los controles. Mira que en la recepción del hospital hay largas colas, y cree que presentarse en el hospital sería mucho tiempo de espera. 
¿Qué oye? 
La madre ha escuchado a una de sus amigas que es normal el ardor al orinar, debido a que ella también estuvo embarzada y no presentó ningún problema al final. Le dijo además que es un síntoma que todas las primerizas lo tienen, por lo que la dejó sin preocupaciones. También, ha escuchado que sus padres se han desentendido de ella diciéndole que es su responsabilidad. 
¿Qué dice y hace? 
La madre tiene un gran conflicto porque no tiene recursos economicos para poder hacerse las pruebas de laboratorio y también dice que no tiene tiempo para hacerlos, ya que como ya vio, son largas cola de espera en el hospital, además del precio. Tiene algunos síntomas y dolores anormales y se comunica con sus amigas de su misma edad a pedirle consejos, y termina por buscar en internet también información no verídica y a seguir un tratamiento no controlado por parte de un médico, lo que podría complicar más su situación. 
¿Cuáles son sus miedos, esfuerzos u obstáculos? 
Tiene miedo de no llevar un embarazo normal, de que al final pueda nacer su bebé pero no sano, sino con alguna enfermedad o alguna anomalía. Además, también se preocupa por su futura salud, si es que se pueda desarrollar una enfermedad más grave que podría complicar embarazos futuros, o en el peor de los casos, su vida. 
¿Qué le motiva, sus necesidades, de qué manera superar los obstáculos? 
Tener confianza tanto en su familia como en los médicos podría ayudar a que se llegue a entender la magnitud del problema, el apoyo familiar es importante siempre. La accesibilidad de las pruebas de laboratorio juega también un rol muy importante, no solo por el factor económico, sino también por el tiempo de espera o la distancia que hay desde su casa hasta el hospital. Por último, todas estas situaciones podrían conllevar a lo que la madre más le motiva o lo que más necesita, estar sana tanto ella como su bebé. 

En este mapa de viaje hemos contextualizado a una madre que, si bien es cierto, tiene muchas otras problemáticas con las que lidiar, lo que hemos hecho fue enfocar la situación en la que su problemática sea un posible parto pretérmino. Lo primera fase del viaje de la madre es la parte de la investigación, entre las que comprenden las siguientes acciones: 
• Investigar las consecuencias de un parto pretérmino tanto para el bebé como para sí misma, de manera que sepa qué riesgos hay. 
• Investigar formas de prevenir un posible parto pretérmino, para evitar las consecuencias que la madre ha investigado 
• Investigar síntomas, para que ella pueda reconocer esta situación y pueda tomar medidas al respecto 
Luego de la fase de investigación, si es que la madre siente algunos de los síntomas de un parto pretérmino, llega la fase en la que la madre comienza a dudar sobre su situación y no sabe si ir al médico o no. Esta fase es muy común dado que los síntomas de un posible parto pretérmino son similares a los síntomas de un embarazo normal, por lo que la madre puede decidir entre la seguridad y el no perder tiempo. 
En el caso que el médico indique que sí hay posibilidades de un parto pretérmino llega la fase de diagnóstico, en la que la madre debe realizarse un diagnóstico para asegurarse de que va a suceder el parto pretérmino y cuánto tiempo tiene para preparase, entre las posibles pruebas que la madre se puede hacer son las siguientes: 
• Examen pélvico 
• Ecografía transvaginal 
• Control del útero 
• Análisis de laboratorio 
Estas pruebas pueden suponer una preocupación para la madre por los costos y el tiempo asociado a la cita médica y la recepción de los resultados. 
Finalmente, si se confirma el parto pretérmino, llega la última fase que es la de reducir riesgos, en este momento, la madre está preocupada por la salud del bebé tanto antes como después del parto, aquí también la madre está preocupada por la disponibilidad de los recursos para poder darle seguridad al recién nacido. 
Los posibles problemas que podemos encontrar durante este viaje de la madre son los siguientes: 
• Tiempo de espera de las pruebas de diagnóstico 
• Costo de las pruebas de diagnóstico 
• Ambigüedad de los síntomas 
• Disponibilidad de recursos para mejorar las probabilidades de supervivencia del recién nacido tanto antes como después del parto 
• Diagnósticos con capacidad de dar resultados rápidamente 

Definición del problema

 La espontaneidad del parto pretérmino supone un gran riesgo para el recién nacido,por lo que es importante enfocarnos en un cálculo de riesgo de parto pretérmino tanto para gestantes con factores de riesgo de parto pretérmino como para gestantes sin estos, ,además de brindar un margen de tiempo para que el personal médico y la gestante puedan tomar decisiones apropiadas para reducir las complicaciones durante y después del parto.

Referencias Bibliográficas 

“Si bien muchos bebés prematuros sobreviven en países de ingresos altos, en los países de ingresos bajos y medianos la falta de una atención neonatal adecuada pone en riesgo la vida de muchos bebés prematuros.” (OMS) [1]
[2] De las 6.3 millones muertes estimadas de niños menores de cinco años en 2013, las complicaciones del nacimiento prematuro representaron casi 1.1 millones de muertes
[3] Figura 1 Tasas estimadas de nacimientos prematuros en 2014
De los 480,483 nacimientos registrados en el año 2017, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), la prematuridad representó el 22.8%. [4]
A nivel nacional, La proporción de prematuros fallecidos con respecto al total de defunciones neonatales notificadas se mantiene en 68% entre el 2015 y 2019, sin embargo, al interior de los departamentos existe variación de esta proporción [5]
[6] Actualmente, los recién nacidos y madres se enfrentan no solo al de por sí complicado proceso de parto sino también que este se de en tiempos de pandemia. Según UNICEF, se esperan alrededor de 116 millones de nacimientos en los nueve meses posteriores al reconocimiento de la pandemia. El temor de las madres por llevar su parto en un establecimiento de salud o de realizarse los chequeos prenatales adecuados debido a un posible contagio puede llevar a un aumento de posibles complicaciones y defunciones neonatales.
[7] Por otro lado, el cambio que implica el confinamiento obligatorio en la vida diaria de una gestante que labore puede ser positivo ya que una de las causas de partos prematuros es el estrés laboral, así como descuidos en la higiene. Un ejemplo de esto se registró en Dinamarca, donde el mismo autor señala que las premisas mencionadas anteriormente podrían estar relacionadas al descenso de la tasa de nacimiento pretérmino en dicho país.
[8] En EE. UU una revisión del Instituto de Medicina (IOM) de 2007 estimó que la carga económica social asociada con la prematuridad en los EE. UU. fue de al menos $ 26,2 mil millones anuales en dólares de 2005, o $ 51,600 por niño nacido prematuro.
Como 1 de cada 9 bebés nace prematuramente, los empleadores gastan más en ese bebé prematuro que en los otros ocho bebés juntos. [9]
[10] Este 2020, la ministra en una visita en el congreso Latinoamericano de salud, se mencionó sobre qué otros costos se deberían tomar en cuenta, como parálisis cerebral, desórdenes en desarrollo, comportamiento y emoción y bajo coeficiente intelectual.
[11] Un estudio realizado en Reino Unido enfocado principalmente en partos prematuros tardíos y moderados. Se encontró que los costos medios hasta los 24 meses son de 12 000 libras esterlinas para niños moderadamente prematuros y de 5823 libras esterlinas para niños prematuros tardíos, la diferencia es considerable comparado con los niños nacidos términos que es de 2056 libras.
[12] Un estudio en Holanda publicó costos unitarios (en euros):
[13] En el 2019, el sector salud contó con un presupuesto de 20 647 millones de soles, el 9% se usó para compras de medicina y equipos médicos como incubadoras. Equipos médicos como incubadoras u otros equipos para tratar a pacientes y hacer exámenes diversos. A la fecha el Gobierno central solo ha ejecutado el 50% de este presupuesto y los gobiernos regionales el 45%.
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[1] New global estimates on preterm birth published [Internet]. World Health Organization. 2018 [citado 14 de septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/global-estimates-preterm-birth/en/
[2] El Nacimiento Prematuro es Ahora la Principal Causa de Muerte en Niños Pequeños [Internet]. 2020 [citado 14 de septiembre del 2020] p. 1-9. Disponible en: https://www.unicef.org/Dia_Mundial_del_Nacimiento_Prematuro_CdP_Conjunto.pdf
[3] Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis [Internet]. The Lancet: Global Health. 2018 [citado 14 de septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(18)30451-0/fulltext
[4] INEI. Perú: Indicadores de Resultados de los Programas Presupuestales, Primer Semestre 2018 [Internet]. Lima; 2018 [citado 14 de septiembre del 2020] p. 112-113. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2018/ppr/Indicadores_de_Resultados_de_los_Programas_Presupuestales_ENDES_Primer_Semestre_2018.pdf
[5] Boletín epidemiológico del perú [Internet]. Lima; 2019 [citado 14 de septiembre del 2020] p. 1171-1174. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2019/46.pdf
[6] Las mujeres embarazadas y los bebés nacidos durante la pandemia de la COVID-19 se enfrentarán a unos sistemas de salud sobrecargados y a interrupciones en los servicios [Internet]. Unicef. 2020 [citado 21 de septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.unicef.org/es/comunicados-prensa/mujeres-embarazadas-y-bebes-nacidos-durante-covid-19-enfrentaran-sistemas-salud-sobrecargados
[7] Hedermann G, Hedley P, Bækvad-Hansen M, Hjalgrim H, Rostgaard K, Poorisrisak P et al. Danish premature birth rates during the COVID-19 lockdown. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition [Internet]. 2020 [citado 21 de septiembre del 2020];:fetalneonatal-2020-319990. Disponible en: https://fn.bmj.com/content/early/2020/09/17/archdischild-2020-319990.info
[8] Estimates of healthcare spending for preterm and low-birthweight infants in a commercially insured population: 2008-2016 [Internet]. Nature. 2020 [citado 14 de septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41372-020-0635-z
[9] Premature birth: The financial impact on business [Internet]. Marchofdimes. 2013 [citado de 21 septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.marchofdimes.org/materials/premature-birth-the-financial-impact-on-business.pdf
[10] Durán P. La Prematuridad en la Región de las Américas y sus costos [Internet]. Codajic. 2020 [citado 3 de octubre del 2020]. Disponible en: http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/La%20Prematuridad%20en%20la%20Regi%C3%B3n%20de%20las%20Am%C3%A9ricas%20y%20sus%20costos.%20Dr.%20Pablo%20Duran%20OPS.pdf
[11] Khan K, Petrou S, Dritsaki M, Johnson S, Manktelow B, Draper E et al. Economic costs associated with moderate and late preterm birth: a prospective population-based study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology [Internet]. 2015 [citado 3 de octubre del 2020];122(11):1495-1505. Disponible en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13515
[12] Nijman T, Baaren G, Vliet E, Kok M, Gyselaers W, Porath M et al. Cost effectiveness of nifedipine compared with atosiban in the treatment of threatened preterm birth (APOSTEL III trial). BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology [Internet]. 2019 [citado 3 de octubre del 2020];126(7):875-883. Disponible en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.15625
[13] Martell S. Incubadoras | ¿Cómo se distribuye y ejecuta el presupuesto del sector salud? | medicinas | bebes | ministro de economia | carlos oliva [Internet]. RPP. 2019 [citado 3 de octubre del 2020]. Disponible en: https://rpp.pe/economia/economia/incubadoras-como-se-distribuye-y-ejecuta-el-presupuesto-del-sector-salud-medicinas-bebes-ministro-de-economia-carlos-oliva-noticia-1217842?ref=rpp  

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