pre termino caso

Causas y factores de riesgo

Infección intrauterina: es el único proceso en el que se ha podido demostrar una relación causal con el parto pretérmino. Se estima que al menos 40% de todos los partos pretérminos ocurre en madres con infección intrauterina, la mayoría subclínica.[5] Los microorganismos más comúnmente aislados son Ureoplasma, Fusobacterium y Mycoplasma. La frecuencia de cultivos positivos de líquido amniótico en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas es 12,8%, y con membranas rotas (RPM) se eleva hasta 32,4%.[6] Las membranas fetales o corioamnios en ausencia de otros eventos del trabajo de parto. [7] La ruptura prematura de las membranas es el resultado de una variedad de factores que, en última instancia, conducen a un debilitamiento acelerado de la membrana. Esto es causado por un aumento de las citoquinas locales, un desequilibrio en la interacción entre las metaloproteinasas de la matriz y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz, aumento de la actividad de la colagenasa y la proteasa, y otros factores que pueden causar un aumento de la presión intrauterina. [8] El feto está cubierto principalmente por dos capas histologicas adosadas, las cuales se llaman el amnios y el corion. Estas capas estan embebidas en una matriz celular en la cual, el principal componente es el colageno. El soporte principal de las membranas es el amnios, el cual esta constituido por colagenos tipo I, III, IV, V y fibronectina. La misma composición para el corión a diferencia de la última, la cual es reemplazada por los proteoglicanos. Entonces, el principal sostén de estas membranas depende casi en su totalidad del colageno. Por ende, un incremento considerable de la actividad colagenolitica puede inducir en la ruptura de estas membranas antes del término del parto. [1] La colagenasa es una enzima que se encarga de degradar, junto a otras sustancias, el colageno presente en el feto en un embarazo a término. Las metaloproteinas de la matriz (conocidas como MMP), son capaces de degradar los componentes de la matriz extracelular, incluido el colageno [9]. Además, la falta de hierro y la anemia, pueden inducir al estrés materno y fetal, lo cual estimula la hormona corticotropina, una de las causas también de la RMP. La infeccion intrauterina está ligada a las RMP, y generalmente es un proceso crónico y asintomático hasta que la RMP ocurre, la cual es una enfermedad conocida como corioamnionitis. Los microorganismos pueden llegar al feto por varios mecanismos. El más común es por medio de la vía ascendente de la infeccion intrauterina. El primer paso en esta infeccion es que los microorganismos, tales como Bacteroides, Ureoplasma, Micoplasma están presentes en la vagina y en el cervix, lo cual hace un cambio en la flora microbiana. Luego, ingresan hasta la decidua donde residen, para después penetrar en el amnios y el corion (membranas fetales) generando respuestas anti-inflamatorias por parte del cuerpo como la liberacion de prostaglandinas. El factor importante es que este proceso estimula la liberacion de neutrofilos y tambien de los MMP, la cual ya hemos visto que se encargan de degradar las membranas fetales produciendo así la RMP.
Isquemia uteroplacentaria: la isquemia uterina aumenta la producción de renina en el útero y las membranas fetales tienen un sistema renina-angiotensina funcional. Cuando la isquemia uteroplacentaria es severa conduce a la necrosis decidual y hemorragia, la misma que genera trombina que puede activar la vía común del parto.
Distensión uterina excesiva: el polihidramnios y el embarazo múltiple se asocian a parto pretérmino espontáneo. El estiramiento uterino puede aumentar la contractilidad miometrial, la secreción de prostaglandinas, la expresión de conexina y la concentración de receptores de oxitocina en el miometrio.
Enfermedad cervical: puede ser consecuencia de un problema congénito (cuello uterino hipoplásico), traumatismo quirúrgico (conización cervical) o lesión traumática de la integridad estructural del cérvix (dilatación cervical) que produce incompetencia cervical durante el segundo trimestre del embarazo.
Reacción anormal del aloinjerto: algunas pacientes en trabajo de parto pretérmino, en ausencia de infección tienen concentraciones elevadas del receptor soluble de IL-2, que son consideradas signo temprano de rechazo, en pacientes con trasplantes renales.
Fenómenos alérgicos: el útero es una fuente rica de mastocitos, cuya degranulación farmacológica induce contractilidad miometrial. Se ha detectado eosinófilos en líquido amniótico de pacientes en trabajo de parto pretérmino, lo que sugiere una respuesta inmunológica anormal producto de una reacción alérgica.
Trastorno endocrino: alteraciones en las concentraciones séricas maternas de estrógenos, progesterona, cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAs) están involucradas en la génesis del parto pretérmino, ya sea en forma primaria o como consecuencia de procesos infecciosos.
Estrés materno: Es un elemento que activa prematuramente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal dando inicio al parto pretérmino, [10,11] ya sea aumentando los niveles séricos de estrógenos (que estimulan contracción miometrial) o disminuyendo la progesterona (que mantiene la quiescencia uterina). Los estresores maternos pueden ser tanto físicos como psicológicos, incluyendo ansiedad y depresión.
Factores genéticos: Varios estudios han demostrado que los factores genéticos pueden ser importantes tanto en forma aislada, como también en combinación factores ambientales. Una forma de evaluar la influencia de los factores genéticos y ambientales es comparar las tasas en gemelos monocigóticos y dicigóticos o hermanos, identificándose tasas de herencia de entre 15 y 40%. Un estudio publicado recientemente, realizado en Noruega con datos recopilados de 1967 a 2004, aporta datos sobre patrones de recurrencia de parto pretérmino a través de una generación. El riesgo de parto pretérmino en madres que habían nacido prematuras fue 1,54 (IC95% 1,42 a 1,67), en comparación con madres que no habían sido prematuras, mientras que padres que habían nacido pretérmino tuvieron un riesgo relativo de 1,12 (IC95% 1,01-1,25). Estos resultados sugieren que los genes paternos tendrían poca o nula inferencia en la duración de la gestación. Además, de familias con más de un nacimiento pretérmino mostró que los genes maternos, o bien genes maternos actuando en el feto, podrían determinar en gran medida el riesgo de nacimiento pretérmino. [12]

Procedimientos pre y postparto

Preparto

Tratamiento preparto pretérmino.

-Antibióticos para estreptococos del grupo B, en espera de los resultados de los cultivos

-Tocolíticos

-Corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas

-Progestágenos en futuros embarazos

-Reposo en cama e hidratación

Antibióticos

[13,14] Se hace uso de antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de cultivos anovaginales negativos. Entre los tratamientos incluye:

-Para mujeres sin alergia a la penicilina: tratamiento con penicilina

-Para mujeres con alergia a la penicilina pero bajo riesgo de anafilaxia: tratamiento con cefazolina

-Para mujeres con alergia a la penicilina y un riesgo elevado de anafilaxia: tratamiento con clindamicina o eritromicina si los cultivos angiovaginales muestran sensibilidad; si los cultivos muestran resistencia o no están disponibles, tratamiento con vancomicina

Tocolíticos

En caso que el cuello uterino esté dilatado, se usan tocolíticos (detienen contracciones uterinas) porque pueden dilatar el trabajo de parto alrededor de 48 horas para suministrar corticoides, con la finalidad de reducir los riesgos del feto.

-Sulfato de magnesio: es el más usado por la tolerancia, reduce el riesgo de disfunciones neurológicas graves en los recién nacidos

-Un bloqueante de los canales de calcio

-Inhibidores de la prostaglandina: no se deben usar luego de las 32 semanas

No se puede usar tocolíticos como primera opción, se deben elegir individualmente para reducir los efectos adversos

Corticosteroides

Si el feto tiene menos de 34 semanas, reciben corticosteroides, excepto cuando el parto es inminente. Si se cumplen las siguientes condiciones, se puede considerar el uso de corticosteroides:

-El embarazo es de menos de 34 semanas.

-Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.

-El último curso se administró hace más de 14 días antes.

Puede utilizarse uno de los siguientes corticosteroides:

.Betametasona

.Dexametasona

Estos corticoides aceleran la maduración de los pulmones fetales y disminuyen el riesgo de síndrome del distrés respiratorio neonatal, sangrado intracraneal y mortalidad.

Progestágenos

Se puede recomendar un progestágeno en futuros embarazos para las mujeres que tienen un parto pretérmino para reducir el riesgo de recurrencia. Este tratamiento se inicia durante el segundo trimestre y se continúa hasta justo antes de la finalización del embarazo.

Postparto

Conocemos que existen recién nacidos prematuros que nacen desde la semana 22 de gestación , prematuro extremo; hasta la semana 36 de gestación, prematuro tardío. Ya que mientras menos semanas de gestación tenga el recién nacido menos desarrollo tendrá en sus órganos y por lo consiguiente se provocará más complicaciones , para esto la Minsa a establecido una guía técnica de atención al recién nacido prematuro:
Post parto:
Conocemos que existen recién nacidos prematuros que nacen desde la semana 22 de gestación , prematuro extremo; hasta la semana 36 de gestación, prematuro tardío. Ya que mientras menos semanas de gestación tenga el recién nacido menos desarrollo tendrá en sus órganos y por lo consiguiente se provocará más complicaciones , para esto la Minsa a establecido una guía técnica de atención al recién nacido prematuro:

1.Termorregulación: la sala en la que se realiza el parto debe estar sobre los 24 grados centígrados. Esto es porque los recién nacidos y más aún los prematuros de bajo masa muscular sufren al no poder mantener una temperatura corporal; esto se debe a que tienen mayor superficie corporal pero menor cantidad de grasa subcutánea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; y para esto existen 3 métodos:
-Incubadora: la temperatura de la incubadora se ajusta según el peso del recién nacido y el tiempo de vida del prematuro.
- Calor local: se busca obtener una temperatura corporal que esté alrededor de los 36.5 y 37 grados Celsius. Este proceso puede ser con una estufa, cerca de la cuna o una lámpara de cuello de ganso. No es recomendable usar las bolsas de agua porque al reventarse puede causar quemaduras.
- Método de canguro: los recién nacidos prematuros con un peso menor a 2000 gr cuando el médico a cargo establezca que ya está estable debe estar en contacto con la piel de su madre ya que está le proporciona calor corporal en todo momento del día.
Mientras el recién nacido esté con este método de termorregulación no se debe bañarlo ya que puede producir hipotermia .
2. Control de funciones vitales: se vigila la frecuencia cardiaca y respiratoria tomadas en intervalos según sea necesario, máximo cada 4 horas.
3. Control diario de peso: se pesa a los recién nacidos diariamente con la finalidad de realizar cálculos según las necesidades energéticas y equilibrio hidroeléctrico de cada uno.
4. Prevención de hipoglucemia ( bajo nivel de azúcar en la sangre): es importante que el recién nacido ingiera lactancia materna temprana y frecuente. La glucemia se debe monitorear en la primera y tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que el periodo de riesgo haya pasado y si la madre es diabética se debe continuar por lo menos 24 horas.
5. Oxigenoterapia: es suministrado según la propia necesidad ya sea (cuadro clínico, saturación del O2 y gases arteriales)
6. Alimentación: solo se basa en leche materna. Mientras más rápido reciba el recién nacido el calostro (primera leche que se produce cuando inicia la lactancia) será lo más recomendado.
7. Inmunizaciones: según el calendario nacional de vacunas el recién nacido de un peso menor a 2000 gr deben posponerse hasta que se alcance su maduración.
8. Control obligatorio de hemoglobina y hematocrito: se controla en las edades de: 1 mes, 2 meses, 6 meses, 12 meses y 18 meses.
9. Administración de sulfato ferroso: se proporciona sulfato ferroso en proporciones terapéuticas según la concentración de hemoglobina:
• Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl.
• Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl.
• Quinta a octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.
10. Dosis terapéuticas: 4-6mg/Kg de peso día.
Vitamina E: 25 UI/día vía oral en recién nacidos con peso menor de 1,500 gr hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida ó hasta los 2000 gr.
Vitamina A: 1,500 UI/día vía oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida [12]

Durante las primeras semanas, las complicaciones son comprendidas por:[13]

· Problemas respiratorios: Un bebé prematuro puede tener problemas para respirar ya que tiene un sistema respiratorio inmaduro. Si a los pulmones del bebé les falta agente tensioactivo (una sustancia que les permite expandirse a los pulmones), él o ella puede padecer el síndrome de dificultad respiratoria ya que los pulmones no se pueden expandir y contraer con normalidad. Los bebés prematuros también pueden tener un trastorno pulmonar llamado «displasia broncopulmonar». Además, algunos bebés prematuros pueden experimentar pausas prolongadas en la respiración, lo que se conoce como «apnea».
· Problemas de corazón: Los problemas de corazón más frecuentes que tienen los bebés prematuros son conducto arterial persistente y presión arterial baja (hipotensión). El conducto arterial persistente es una abertura constante entre la aorta y la arteria pulmonar. Si bien este defecto del corazón, a menudo, se cierra solo, si no se trata puede producir un soplo cardíaco, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones.
· Problemas cerebrales: Cuanto más temprano nace un bebé, más alto es el riesgo de sangrado en el cerebro, que se conoce como «hemorragia intraventricular». La mayoría de las hemorragias son leves y se resuelven con pocos efectos a corto plazo. Sin embargo, algunos bebés pueden tener sangrados cerebrales mayores, lo que causa una lesión cerebral permanente.
· Problemas de control de temperatura: Los bebés prematuros pueden perder el calor corporal rápidamente. No tienen la grasa corporal almacenada de un bebé que nació a término y no pueden generar calor suficiente como para contrarrestar lo que se pierde a través de la superficie del cuerpo. Si la temperatura corporal baja demasiado, puede producirse una hipotermia.
· Problemas gastrointestinales: Los bebés prematuros son más propensos a tener un aparato digestivo inmaduro, lo que los predispone a sufrir complicaciones, como enterocolitis necrosante. Esta enfermedad, que puede llegar a ser grave y en la cual se dañan las células que recubren la pared del intestino, puede ocurrir en bebés prematuros después de comenzar a alimentarse. Consumir leche materna disminuye el riesgo de padecer esta enfermedad.
· Problemas sanguíneos: Los bebés prematuros presentan riesgo de tener problemas sanguíneos, como anemia e ictericia infantil. La anemia es una enfermedad frecuente en la que el cuerpo no tiene los glóbulos rojos suficientes. Si bien todos los recién nacidos sufren una lenta disminución de los glóbulos rojos durante el primer mes de vida, la disminución puede ser mayor en los bebés prematuros.

· La ictericia es más frecuente en bebés prematuros.

· Problemas de metabolismo: Los bebés prematuros a menudo tienen problemas de metabolismo. Algunos bebés prematuros pueden tener un nivel anormalmente bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia). Esto puede ocurrir porque los bebés prematuros generalmente tienen reservas más pequeñas de glucosa almacenada que los bebés que nacen a término.
· Problemas del sistema inmunitario: Un sistema inmunitario que no se desarrolló por completo puede provocar un mayor riesgo de contraer infecciones. En un bebé prematuro, una infección se puede extender con rapidez al torrente sanguíneo y provocar septicemia.

A largo plazo se pueden ocasionar las siguientes complicaciones: [13]

· Parálisis cerebral infantil: La parálisis cerebral infantil es un trastorno de movimiento, tono muscular o postura que puede deberse a una infección, un flujo sanguíneo inadecuado o una lesión en el cerebro en desarrollo de un recién nacido, ya sea durante el embarazo o mientras el bebé aún es pequeño e inmaduro.
· Deficiencia en el aprendizaje. En la edad escolar, un niño que nació prematuro será más propenso a tener dificultades de aprendizaje.
· Problemas de visión: Los bebés prematuros pueden padecer retinopatía. Algunas veces, los vasos anómalos de la retina la lastiman gradualmente y la desplazan de su lugar. Cuando la retina se sale de la parte posterior del ojo, se conoce como «desprendimiento de retina», una enfermedad que, si no se detecta, puede deteriorar la visión y provocar ceguera.
· Problemas de audición. Los bebés prematuros tienen un alto riesgo de sufrir algún grado de pérdida de la audición. A todos los bebés se les controla la audición antes de que puedan irse a su hogar.
· Problemas en los dientes. Los bebés prematuros que han estado gravemente enfermos presentan un alto riesgo de tener problemas en los dientes, como retraso en la dentición, cambios de color de los dientes y dientes mal alineados.
· Problemas de conducta y psicológicos. Los bebés prematuros son más propensos a tener determinados problemas de conducta o psicológicos y retrasos en el desarrollo.
· Problemas crónicos de salud. Los bebés prematuros son más propensos a tener problemas crónicos de salud (algunos de los cuales requieren atención hospitalaria). Hay más posibilidades de que se manifiesten infecciones, asma y problemas de alimentación o de que persistan. Los bebés prematuros también tienen un alto riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

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[12]Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido [Internet]. Lima; 2007 p. 19-26. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1027_DGSP198.pdf